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«Tant qu’elle a la santé. . . »
Tant qu’on a la santé, on ne se plaint pas car, comme le dit le dicton, la santé est ce bien fondamental qui conditionne l’épanouissement de l’individu et son bien-être social. C’est souvent lorsqu’il s’agit de notre santé ou de celle de nos proches que nous sommes prêts aux plus grands sacrifices. Ainsi, le film Stella de Vanina Vignal montre un couple de Roumains qui accepte des conditions dramatiques de vie en France pour accéder, notamment, à des soins de meilleure qualité. Conscient de ces enjeux, Chantiers politiques a souhaité faire un Bilan de santé en France, à l’aune des nombreuses réformes en cours et des débats qu’elles suscitent. Et, à la question comment va la France en ces temps de crise, on espère pouvoir répondre « tant qu’elle a la santé » !
Le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » adopté en première lecture à l’Assemblée nationale le 18 mars 2009 a provoqué, depuis ses premières ébauches, de vifs débats au sein de la classe politique et des communautés médicales. Déjà, en 2004, l’hôpital avait été largement réformé en vue d’une implication plus grande des médecins dans sa gestion médico-économique et du passage à la tarification à l’activité. Les polémiques, soulevées à l’époque et aujourd’hui, révèlent l’importance des questions qui touchent au système de santé en général. Le texte présenté par Roselyne Bachelot à l’Assemblée est ambitieux, il vise à réduire le déficit de l’assurance maladie, les inégalités de santé sur l’ensemble du territoire, et à améliorer les pratiques de prévention médicales. Ces enjeux sont cruciaux car, à travers les systèmes de financement des dépenses médicales, les campagnes de santé publique, les institutions de prévention des risques sanitaires, etc., les corps des citoyens sont pris en charge par les pouvoirs publics. La santé est donc bien une prérogative politique – tout au moins depuis la fin de l’Ancien Régime en France et les premières grandes campagnes sanitaires. Mais elle est aussi un enjeu social dans la mesure où elle implique un ensemble de « droits sanitaires » (droit au soin, droit à la prise en charge), son revers est dès lors la mauvaise distribution des soins aux populations défavorisées ou même marginalisées.
Dans ce numéro, nous souhaitons donc interroger le thème de la santé à travers le prisme des problèmes sociaux et politiques qui se posent aujourd’hui avec acuité. Le premier axe abordé sera celui du rapport entre santé, État et politique publique, comment l’État prend-il en charge la santé de ses citoyens ? Fidèle à sa vocation pluridisciplinaire, Chantiers politiques a privilégié la diversité des approches (économique, historique, philosophique). L’enjeu d’une telle perspective est de fournir les clés essentielles permettant de dresser un bilan informé de notre situation actuelle, en envisageant notamment l’histoire des politiques sanitaires et en éclairant les réformes en cours.
L’analyse du système de santé du point de vue de l’État et des politiques publiques ne peut manquer d’être complétée par une étude des inégalités de santé générées par le système. Les inégalités de santé seront abordées du point de vue politique mais également social, car force est de constater qu’au-delà des différents accès aux soins, les inégalités sociales sont elles-mêmes sources d’inégalités de santé (mauvaises conditions de travail des populations ouvrières, problèmes d’alimentation liés aux inégalités sociales, etc.)
Lorsque nous abordons la santé du point de vue des inégalités, nous observons que les inégalités sociales ont produit de nouvelles pathologies mentales. Il s’agit des gens qui arrivent aux urgences en détresse physique mais également psychiatrique et sociale à l’instar de ce retraité qui se dit « malade mental » dans le documentaire Urgences de Depardon. Dans ce troisième axe, nous avons voulu présenter deux analyses de cette souffrance psychiatrique et des solutions qui lui sont apposées dans la relation patient-médecin.
Nous concluons par deux questions touchant à l’actualité, à l’heure où nous bouclons Bilan de santé. Nous souhaitons ainsi élargir le débat à des points de vue engagés afin d’ouvrir la réflexion de nos lecteurs sur le système de santé actuel en France.
Alors, comment va la santé ?
LA SANTE PUBLIQUE : ENJEUX, ACTEURS, POLITIQUES PUBLIQUES
Santé publique : quelques éléments historiques, XVIIe-XIXe siècles (Antoine Ermakoff)
Comment et pourquoi la santé de chacun, la santé de tous est-elle devenue un objet commun, une préoccupation politique ? Sous quelles modalités l’État investit-il le champ, vaste et dense, du bien-être physique de ses sujets puis administrés? Quelles relations entretiennent médecine, société et institutions dans la gestion de la santé publique ? Ces questions sont complexes, de par la multitude des facteurs et dynamiques en jeu tout autant que de par l’importance qu’elles ont acquise dans nos sociétés occidentales développées. Historiquement, on peut s’avancer à dire que la santé, si elle est depuis toujours source de préoccupations, prend un tour neuf au cours du XVIIe et surtout du XVIIIe siècle. D’essentiellement privée et divine, elle devient un objet plus collectif et soumis aux pouvoirs humains. Cette contribution vise donc, dans un premier temps, à présenter quelques aspects historiques fondamentaux du développement de la santé comme préoccupation politique. Dans un deuxième temps il sera question du cadre médical dans lequel cette action s’insère, ainsi que de ses limites, de manière à éclairer la genèse de la couverture sociale du risque santé et les nouvelles pratiques qui lui sont maintenant associées.
La politique de santé en France. Problématiques contemporaines et retour relatif aux sources historiques (Lise Monneraud))
Si le système de santé français s’est historiquement fondé sur la démarche curative individuelle, les approches de santé publique sont aujourd’hui réenvisagées. Des enjeux à la fois techniques, sociaux et politiques nécessitent en effet de faire évoluer la politique de santé en en renforçant les dimensions collectives, sociales et préventives.
Eléments pour une histoire des collectifs d’usagers de la santé au XXe siècle (Sandrine Knobé)
Les médias mettent de plus en plus en avant l’image d’usagers de la santé, acteurs de leur parcours de soin, n’hésitant pas à revendiquer des droits spécifiques. L’arrivée de ces revendications sur la scène politique a été encouragée par l’action de divers collectifs porte-parole des usagers de la santé. Nous proposons ici d’apporter quelques points de repères quant à l’histoire de ces collectifs des années 1970 à nos jours.
Quel prix pour la Santé ? Efficacité et équité des mesures de participation financière des assurés aux dépenses de soins (Bénédicte Apouey)
Les médias mettent de plus en plus en avant l’image d’usagers de la santé, acteurs de leur parcours de soin, n’hésitant pas à revendiquer des droits spécifiques. L’arrivée de ces revendications sur la scène politique a été encouragée par l’action de divers collectifs porte-parole des usagers de la santé. Nous proposons ici d’apporter quelques points de repères quant à l’histoire de ces collectifs des années 1970 à nos jours.
L’émergence d’un « droit à la santé ». Une réflexion à partir des analyses de Michel Foucault. (Igor Krtolica)
L’idée d’un droit à la santé n’est pas plus évidente qu’elle n’est ancienne. On peut faire remonter son apparition au milieu du XXe siècle, quand émergent simultanément des politiques de santé publique relevant de l’État-providence et un marché de la santé. Il est possible de faire l’histoire de ce «droit» en recourant aux analyses de Michel Foucault sur la manière dont les pouvoirs disciplinaire et biopolitique prennent en charge la vie des sujets depuis la fin du XVIIIe siècle. Reste pourtant à comprendre à quelle logique répond l’entrée de la santé de la population dans les rapports de pouvoir. En quel sens peut-on dire que cette logique est primordialement économique et correspond aux exigences du capitalisme ?
SANTE ET INEGALITES
L’histoire politique des inégalités de santé en France et en Angleterre (François Briatte)
Les décideurs politiques ne considèrent pas naturellement les inégalités de santé comme une priorité pour l’action publique, comme l’illustrent les trajectoires historiques contrastées de deux pays européens.
Bien manger pour être en bonne santé ? De fortes inégalités sociales (Faustine Régnier)
Dans un contexte de multiplication des recommandations nutritionnelles, dans quelle mesure le souci de santé oriente-t-il les préférences et les pratiques alimentaires des individus? Ces questions ne peuvent se concevoir sans s’interroger sur la diversité des groupes sociaux qui diffèrent dans leurs représentations de ce qu’est « bien manger ».
L’amiante : malades ou victimes ? Mobilisation collective et pouvoirs publics (Elsa Gisquet)
En soulignant la difficulté à entreprendre une démarche visant à faire reconnaître sa maladie comme liée à l’amiant,e cet article relativise une lecture trop affirmative quant aux possibilités d’exercice de contrepouvoir politique des victimes et permet plus largement de tirer certains enseignements sur les conditions nécessaires pour les victimes de crises sanitaires pour faire reconnaître leurs droits.
La santé en prison (Yasmine Bouagga et Hélène Monasse)
La santé en prison est un sujet très sensible : d’une part du fait des tensions évidentes entre les logiques de soin et les logiques de répression, mais aussi en raison de la vulnérabilité particulière de la population concernée. Plus fondamentalement, la question de la santé des détenus renvoie à la responsabilité de l’État vis-à-vis de ceux dont il a la charge. La réforme de 1994, qui a transféré aux hôpitaux la responsabilité des soins en prison, a permis une considérable amélioration des soins. Interrogeant S. Picard, haut fonctionnaire chargé de l’inspection médicale en prison, et F. Bès, de l’Observatoire international des prisons, nous brossons ici un portrait des évolutions et des tensions autour de la santé en prison.
SOIGNER LA SOUFFRANCE
Statut de la parole et de la communication à l’hôpital (Jérôme Thomas)
« Dans la mesure où le registre du rapport médical à la santé se modifie, où cette sorte de pouvoir généralisé qu’est le pouvoir de la science, donne à tous la possibilité de venir demander au médecin son ticket de bienfait dans un but précis immédiat, nous voyons se dessiner l’originalité d’une dimension que j’appelle la demande. C’est dans le registre du mode de réponse à la demande du malade qu’est la chance de survie de la position proprement médicale. », Jacques Lacan, in Conférence et débat au Collège de médecine de la Salpêtrière, 1966.
Psychose et continuité des soins en 2009 (Michel Lecarpentier)
En cette année 2009 se mène un questionnement foisonnant dans un climat de réflexion anthropologique profonde, multiple et partagée dans toute la France. En attestent des congrès scientifiques, des réunions publiques (La nuit sécuritaire, Refusons la politique de la peur...) et l’importance du nombre des signataires des « appels » (Appel des 39, Appel des appels, etc.).
Les directives sécuritaires données au sommet de l’État concernant les personnes souffrant de pathologies psychiques, centrées sur la dangerosité, ont été mises en forme dans une circulaire d’application immédiate, le 22 janvier 2009 : chambres d’isolement supplémentaires (200), dispositifs de surveillance, géolocalisation électronique, création d’unités ou d’espaces fermés, sécurisation des enceintes hospitalières, viennent s’articuler aux propositions du rapport Couty prônant la fin de la politique de secteur, la discontinuité entre l’intra-hospitalier et les soins ambulatoires dans la cité. Avec le projet de loi « Hôpital, Patient, Santé, Territoire », être malade n’est plus une dimension de notre humanité dans son mouvement processuel mais un statut social qu’il faut apprendre à faire valider et valoriser. Il y a de l’argent pour ça, le marché organise et mutualise les groupes homogènes d’usagers. Une telle assignation donne des droits particuliers à la simple condition de l’accepter. Que devient alors le droit commun ? Faire cette demande est tentant quand la crise s’approfondit, fixera-t-elle le destin en une irréversible aliénation sociale initialement volontaire? Quelle conséquence pour l’avenir quand, dès le plus jeune âge de leur enfant, les parents doivent le faire reconnaître socialement mis en situation de handicap ? La docilité est requise, l’existence y trouve-t-elle son sens? La peur, la menace de l’errance ou de l’exclusion fondent-elles une éthique ?
OPINIONS
Réformer la médecine de ville : quelles priorités ? (Les membres du club « Changer la gauche »)
Les dépenses de santé croissent sans cesse, le déficit de l’assurance maladie se creuse. Alors que les politiques de santé pourraient contribuer à réduire les dépenses sans remettre en cause l’efficacité et la justice de l’offre de soins, elles se sont bornées depuis plusieurs années à stigmatiser ici les médecins, là les patients inciviques ou encore les décisions de l’assurance maladie. Posons la question de la médecine de ville en termes d’efficacité. Acceptons comme hypothèse de départ que, dans un pays développé, consacrer de plus en plus de ressources réelles au financement de la santé est un choix pertinent.
L’hôpital public face à la crise. Entretien avec André Grimaldi,chef du service de diabétologie-métabolisme du groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière (Hélène Monasse et Sarah Galer)
